Zwei Studien zur endovaskulären Aortenchirurgie mit gefensterten und verzweigten Prothesen und deren optimaler medikamentösen Begleittherapie

Eine internationale Studie unter Beteiligung der Arbeitsgruppe von Prof. Dr. med Drosos Kotelis, Klinikdirektor Gefässchirurgie am Inselspital, zeigt erstmalig das optimale Management der antithrombotischen Therapie bei Patientinnen und Patienten, die mit einer speziellen gefensterten oder verzweigten Prothese behandelt werden. Die Arbeitsgruppe konnte in einer weiteren Studie die guten Ergebnisse dieser Prothesen herausarbeiten. 

Gefensterte (fenestrierte) Prothesen

Thorakale Rohr-Stentgraft-Prothesen oder infrarenale Y-Stentgrafts eignen sich nicht für jede Aortenerkrankung. Bei Patientinnen und Patienten mit juxtarenalen (nahe der Abgänge der Nierenarterien) oder thorakoabdominalen (im Brust- und Bauchbereich) Aneurysmen fehlt die Verankerungszone (Landezone) an der oberen Seite der Prothese für die sichere Einlage der gängigen aortalen Y-Stentgrafts. Diese Patientinnen und Patienten wurden früher oft offen chirurgisch behandelt. Dabei können sich gerade jüngere und ansonsten gesunde Patientinnen und Patienten nach einem offenen thorakalen, thorakoabdominalen oder abdominalen Eingriff recht rasch erholen. Gerade Patientinnen und Patienten mit Gefässkrankheiten sind jedoch oft in fortgeschrittenem Alter und zeigen häufig multiple Begleiterkrankungen.

Hier können gefensterte (fenestrierte) Stentprothesen zur gezielten Therapie von Aneurysmen mit kurzen Verankerungszonen eingesetzt werden. Dank individueller Fensterungen bleiben Gefässseitenäste, wie zum Beispiel der Aa. renales und der A. superior mesenterica, durchgängig. Die Aortenprothese wird über diese Gefässe positioniert.

Verzweigte (gebranchte) Prothesen

Mit Hilfe der endovaskulären Implantation von verzweigten Prothesen können thorakoabdominale Aneurysmen behandelt werden. Dabei handelt es sich um ein ähnliches Prinzip wie bei den gefensterten Stentgrafts, nur sind diese anstatt mit Löchern bereits mit kleinen Seitenarmen ausgerüstet. Allerdings verlängert der Chirurg auch diese noch mit zusätzlichen kleinen Stentgrafts.

Studienergebnisse zur gerinnungshemmenden Therapie bei der endovaskulären Aneurysma-Reparatur mit gefensterten und verzweigten Prothesen

Die gerinnungshemmende (antithrombotische) Therapie bei Patientinnen und Patienten, die sich einer geplanten (elektiven) endovaskulären Behandlung mit gefensterten und verzweigten Prothesen unterziehen, war bislang auch unter Fachexpertinnen und Fachexperten nicht definiert. In der wissenschaftlichen Literatur fehlte es bisher an randomisierten oder prospektiven gut konzipierten Studien. Die Therapie war weder standardisiert noch gab es Empfehlungen aus aktuellen Leitlinien. Nun einigten sich internationale Expertinnen und Experten aus mehreren grossen Aortenzentren erstmalig in einem Konsensdokument auf einheitliche Empfehlungen. In einer internationalen, mehrstufigen expertenbasierten Befragung (sogenannter Delphi-Konsens) konnten erstmalig breit abgestützte Empfehlungen zur antithrombotischen Therapie vor, während und nach dem Eingriff formuliert werden.  

Acht «Moderatoren» erstellten hierzu geeignete Fragestellungen über die weltweit 67 Expertinnen und Experten abstimmen konnten. Die meisten Aussagen wiesen sehr hohe oder hohe Konsistenzgrade auf. Das heisst die Expertinnen und Experten waren sich in den meisten Details über das Vorgehen einig.

Diese intraoperativen Leitlinien (also während der Operation) beschäftigen sich überwiegend mit der richtigen Medikamentengabe von Heparin. Die prä- und postoperativen Leitlinien (also vor und nach der Operation) beschäftigen sich wiederum hauptsächlich mit der richtigen Medikamentengabe zur dualen Thrombozytenaggregationshemmung, auch unter Berücksichtigung einer gegebenenfalls notwendigen Drainage von Liquor (Hirnflüssigkeit).

2. Studienergebnisse zur endovaskulären Aneurysma-Reparatur mit gefensterten und verzweigten Prothesen

Die gleiche Arbeitsgruppe von Prof. Kotelis war auch an einer Studie über die mittelfristigen Ergebnisse der endovaskulären Aneurysma-Reparatur mit gefensterten und verzweigten Prothesen beteiligt. Diese speziellen Prothesen kamen nach einer vorangegangenen (fehlgeschlagenen) endovaskulären Aneurysma-Reparatur oder offenen Aneurysma-Reparatur zum Einsatz. Die herkömmliche endovaskuläre Aneurysma-Reparatur oder die offene Aneurysma-Reparatur sind durchaus erfolgreiche Behandlungsverfahren wenngleich mit einer erheblichen Zahl von Reparaturoperationen gerechnet werden muss.

Die Behandlung einer vorangegangenen (fehlgeschlagenen) Operation eines Bauchaortenaneurysmas ist ein komplexes Unterfangen. Gefensterte und verzweigte Prothesen scheinen zunehmend eine erfolgversprechende Therapie-Option zu sein. Dennoch waren Daten zu den damit verbundenen Risikofaktoren, Behandlungsindikationen und verschiedenen Ergebnissen bislang begrenzt.

Die jetzige Studie analysierte die Daten von Patientinnen und Patienten aus 17 europäischen Gefässzentren, die sich von 2006 bis 2021 diesem Eingriff unterzogen. Es wurden insgesamt 526 Patientinnen und Patienten in die Studie eingeschlossen. Untersucht wurden der technische Erfolg des Eingriffs, schwerwiegende unerwünschte Ereignisse, die 30-Tage-Mortalität, die Fünf-Jahres-Überlebensrate und weitere Parameter.

Die Ergebnisse der Studie legen nahe, dass die Reparatur mit gefensterten und verzweigten Prothesen bei vorangegangener endovaskulärer Aneurysma-Reparatur oder offener Aneurysma-Reparatur sicher ist, mit sehr guten technischen Erfolgs- und Überlebensraten. Diese Ergebnisse wurden im Juli 2022 im renommierten Wissenschaftsjournal «Annals of Surgery» hochrangig publiziert.

Experte

Prof. Dr. med. Drosos Kotelis, Universitätsklinik für Gefässchirurgie (seit 1. Juni 2022), Inselspital, Universitätsspital Bern und vormalig Klinik für Gefässchirurgie Universitätsklinikum RWTH Aachen (D), Email: drosos.kotelis@insel.ch

Publikationen

Budtz-Lilly J, D'Oria M, Gallitto E, Bertoglio L, Kölbel T, Lindström D, Dias N, Lundberg G, Böckler D, Parlani G, Antonello M, Veraldi GF, Tsilimparis N, Kotelis D, Dueppers P, Tinelli G, Ippoliti A, Spath P, Logiacco A, Schurink GWH, Chiesa R, Grandi A, Panuccio G, Rohlffs F, Wanhainen A, Mani K, Karelis A, Sonesson B, Jonsson M, Bresler AM, Simonte G, Isernia G, Xodo A, Mezzetto L, Mastrorilli D, Prendes CF, Chaikouni B, Zimmermann A, Lepidi S, Gargiulo M, Mees B, Unosson J. European Multicentric Experience with Fenestrated-Branched ENDOvascular Stent-grafting after Previous FAILed Infrarenal Aortic Repair: the EU-FBENDO-FAIL Registry. Ann Surg. 2022 Jul 15.

D'Oria M, Bertoglio L, Bignamini AA, Mani K, Kölbel T, Oderich G, Chiesa R, Lepidi S; PRINCE(2)SS collaborative study group (Kotelis D et al.). Editor's Choice - PRINciples of optimal antithrombotiC therapy and coagulation managEment during elective fenestrated and branched EndovaScular aortic repairS (PRINCE2SS): An International Expert Based Delphi Consensus Study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 Jun;63(6):838-850.